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Fisioterapia baseada em evidência: uma abordagem essencial (Atualizado 3x)



A demanda por qualidade máxima do cuidado em saúde, combinada com a necessidade do uso racional de recursos tanto públicos quanto privados, tem contribuído para aumentar a pressão sobre os profissionais da área no sentido de assegurar a implementação de uma prática baseada em evidências científicas.

O termo “Medicina Baseada em Evidência” foi introduzido por um grupo de epidemiologistas da McMaster University, no Canadá em 1992, que desenvolveram uma série de guias para auxiliar os docentes a buscar, apreciar e utilizar a evidência de melhor qualidade para garantir a efetividade do cuidado médico. Atualmente, essa metodologia tornou-se um recurso mundialmente aceito e utilizado por vários profissionais de saúde.

A prática baseada em evidência é hoje uma ferramenta imprescindível para o fisioterapeuta. Ela fundamenta a tomada de decisões clínicas, desde o diagnóstico até a melhor intervenção, tomando-se por base a realidade clínica e as necessidades de cada paciente conforme o modelo biopsicossocial descrito pela CIF - Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde.

Os níveis de evidência são hoje utilizados como um norteador para classificar a qualidade dos estudos realizados na área da saúde. Na pirâmide proposta por Atallah e colaboradores em 2004 é possível observar os níveis de evidência cientifica.

gráfico

Megatrial: ensaio clínico com mais de mil casos / ECR = Estudo clínico randomizado;
Diagrama ilustrativo dos níveis de evidência em estudos na área da saúde, desenvolvido por Atallah e colaboradores, 2004.

A qualidade da evidência pode ser categorizada em três níveis (nível I - evidência ouro, pelo menos, um estudo randomizado, controlado, de delineamento apropriado e tamanho adequado; nível II - evidência de estudos bem delineados sem randomização, coorte ou caso-controle; nível III - opiniões de autoridades respeitadas).

Diante do grande arsenal terapêutico que o fisioterapeuta dispõe, transforma a intervenção terapêutica em um ato extremamente complexo, pois a Fisioterapia, ao contrário da Medicina, ainda não tem pesquisas suficientes para formar um corpo científico de conhecimento necessário para sustentar a prática baseada em evidências, principalmente estudos com evidências nível I.

Portanto, o desenvolvimento de pesquisas na Fisioterapia é fundamental, pois permite a construção de um corpo de conhecimento próprio, propicia a melhoria do serviço prestado ao paciente, embasada em conhecimento científico, enriquecimento do profissional e da sua prática, bem como possibilita a busca de soluções para os problemas vivenciados no cotidiano.

Esta abordagem é apoiada pela equipe Fisioterapia Aquática Funcional, pois entendemos que a prática baseada em evidências é uma abordagem que incentiva o fisioterapeuta a buscar conhecimento científico por meio do desenvolvimento de pesquisas ou aplicação na sua prática profissional dos resultados encontrados na literatura.

Allan Rogers Venditi Beas

Referências:

  1. Filippin LI; Wagner MB. Evidence based Physical Therapy: a new perspective. Rev Bras Fisioter. 2008;12(5):432-3.
  2. Dias, RC; Dias JMD. Prática baseada em evidências: uma metodologia para a boa prática fisioterapêutica. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.19, n.1, p. 11-16, jan./mar., 2006.
  3. Marques, AP; Peccin, MS. Pesquisa em fisioterapia: a prática baseada em evidências e modelos de estudos. Fisioterapia e pesquisa. 44 volume 11 – número 1 janeiro – abril 2005.
  4. Atallah AN, Peccin MS, Cohen M, Soares BGO. Revisões sistemáticas e metanálises em ortopedia. São Paulo: Lopso; 2004.
  5. Centre for Evidence Based Physiotherapy. [cited 2008 Jan]. Available from: https://www.cebp.nl/



Pergunta dos comentários (Cristiane): Muito bom! Só uma dúvida as revisões sistemáticas e metanálises são nível de evidência 1? A metanálise tem nível de evidência maior que a revisão sistemática, ou estão em um mesmo patamar?

Resposta: Olá Cristiane,
 
Primeiramente gostaria de parabenizá-la. Estive visitando o seu blog e acredito que os objetivos do “Melhor idade ativa” vão de encontro com os nossos objetivos, onde visamos a troca do conhecimento científico entre os profissionais e divulgá-los aos pacientes e cuidadores.  
 
A sua pergunta é bastante pertinente, pois quando pensamos em níveis de evidência científica, é necessário que os fisioterapeutas e profissionais de saúde em geral, conheçam a hierarquia das evidências conforme a pirâmide proposta por Atallah e colaboradores em 2004 (disponível no texto acima).  
 
Desde o final da década de 80, as revisões sistemáticas e metanálises, tornam-se mais frequentes na literatura devido ao aumento da   quantidade de informações científicas disponíveis. Atualmente, a comunidade científica classifica as revisões sistemáticas e metanálises como sendo a melhor fonte de evidência científica, ou seja, no mesmo nível de evidência.  
 
A diferencia é que por meio da revisão sistemática pode-se agrupar os estudos primários de qualidade (ensaios clínicos randomizados) e responder sobre o benefício ou não de uma determinada intervenção. Assim, permite que após a identificação dos erros e acertos realizados, um novo estudo possa ser planejado de forma mais adequada.
 
A metanálise é a tradução matemática das revisões sistemáticas, pode aumentar a força e a precisão das estimativas dos efeitos do tratamento. 
 
Em resumo, os métodos usados nas revisões sistemáticas e nas metanálises limitam as possibilidades de vieses e são especialmente úteis para demonstrar a veracidade e acurácia das conclusões.
 
Obrigado por participar do nosso Blog e fico a disposição para eventuais dúvidas,
 
Atenciosamente,
 Allan Rogers Venditi Beas 


Pergunta dos comentários (Roque Marcelo): Olá Allan, durante o último congresso em salvador tivemos um trabalho similar apresentado e se chegou a conclusão de que não temos nenhuma evidência científica sobre o trabalho de reabilitação aquática e que estamos um pouco distantes de lograr estes objetivos. Fico muito curioso e me pergunto qual seria o caminho para se conseguir a este nível.
att. Marcelo

Resposta 1: Olá Marcelo,

Obrigado por participar do nosso blog! Sem dúvida essa é uma questão bastante relevante.

Infelizmente não tive a oportunidade de conhecer o estudo citado por você.

Considerado que a Fisioterapia alcança 42 anos de existência formal no Brasil (Decreto-lei N. 983/1969), o amadurecimento e a consolidação de uma profissão dependem do trabalho dos seus membros em ampliar e aprimorar o conhecimento disponível para a atuação profissional de forma a torná-la capaz de gerar diretrizes por uma prática eficaz e baseada em evidência.

Acredito que estamos no caminho certo, pois o crescimento do número de pesquisadores doutores em Fisioterapia foi extraordinário na última década saltando de 57 pesquisadores em 1998 para 573 em 2008 segundo o CNPq.

Com esse aumento da capacitação científica, ocorre um maior desenvolvimento na pesquisa e consequentemente um aprimoramento da profissão, do mercado de trabalho e do atendimento à população.

Com relação ao nível de evidência das áreas de atuação da fisioterapia, segundo uma pesquisa científica publicada na Revista Brasileira de Fisioterapia, sem dúvida a área de Fisioterapia Musculoesquelética apresentou mais níveis de evidência científica, devido ao número de pesquisadores doutores (33,2% do total). A área de Fisioterapia Cardiorrespiratória com 27,6% do total de pesquisadores, mostrou o segundo maior número total de artigos publicados. As áreas de Neurologia Adulto e Infantil, publicaram 18,7% do total. As áreas de Fisioterapia Ginecológica e Geriátrica, publicaram 8,2%.

Já para efetividade do trabalho realizado pela Fisioterapia Aquática, torna-se necessário um árduo esforço acadêmico a ser realizado pelos pesquisadores fisioterapeutas, bem como um maior aporte de auxílios e bolsas para a área é necessário como um mecanismo concreto de apoio e incentivo.

Apesar do crescimento quantitativo das publicações que ocorreram nos últimos anos, aspectos qualitativos das pesquisas devem também merecer atenção. Apenas estudos com relevância clínica e eticamente aceitáveis podem expandir positivamente o corpo de conhecimento da área e criar condições acadêmicas para a formação de novos profissionais e pesquisadores críticos.

Uma reflexão dos membros da área sobre diretrizes e prioridades para suas futuras investigações e prática profissional torna-se também importante nesse caminho rumo à fisioterapia baseada em evidência no Brasil.

Ficamos a disposição,

Atenciosamente,
Allan Rogers Venditi Beas


Resposta 2: Olá Marcelo,

Durante muitos anos, os fisioterapeutas atuaram com base em livros de reabilitação importados, cuja característica marcante era as famosas “receitas de bolo” e a importação de técnicas norte-americanas e européias que dispensavam a necessidade de pensar para a tomada de decisões. Era notório que essa forma de atuar provinha da experiência pessoal com frágil fundamentação científica.

Com o passar dos anos, essa prática tornou-se alvo de críticas, pois a tomada de decisão clínica era realizada sob o olhar apenas do diagnóstico médico, sem os elementos científicos essenciais para uma escolha terapêutica criteriosa.
Atualmente, não se pode pensar em uma prática clínica que não esteja alicerçada na pesquisa. Hoje, mais do nunca, há um clamor para que os profissionais da área demonstrem que seus diagnósticos e intervenções têm evidências científicas.

Mas o que é uma evidência científica?
Uma evidência científica, segundo o glossário, é o conjunto de elementos utilizados para suportar a confirmação ou a negação de uma determinada teoria ou hipótese científica. Para que haja uma evidência científica é necessário que exista uma pesquisa realizada dentro de preceitos científicos e essa pesquisa deve ser passível de repetição por outros cientistas em locais diferentes daquele onde foi realizada originalmente.

A Fisioterapia Aquática tem tido um número crescente de publicações que tem corroborado para o aumento evidências científicas, porém, é preciso mais estudos na área, pois ainda é limitado o nível de evidência devido a baixa qualidade metodológica.

Destaco aqui recentemente uma experiência que tive: propus a uma estudante de fisioterapia apresentar num congresso uma revisão sistemática sobre a eficácia da Fisioterapia Aquática na Paralisia Cerebral. Delimitamos os critérios de inclusão e exclusão e fomos buscar nas principais bases de dados, estudos sobre este tema. Foram encontrados mais de mil estudos, entretanto, para a análise crítica foram selecionados apenas quatro artigos. A conclusão que se chegou deste estudo foi a limitada evidência científica da eficácia da Fisioterapia Aquática na Paralisia Cerebral em virtude da baixa qualidade metodológica dos trabalhos.

Assim, dentre os possíveis caminhos é a mudança de paradigma da prática clínica. É necessário tornar-se rotina do fisioterapeuta fundamentar sua intervenção em pesquisas que apresentam boa qualidade metodológica, como revisões sistemáticas, metanálises e outras formas de síntese de pesquisa sobre efeitos dos tratamento (Prática Baseada em Evidências - PBE). Além disso, os desfechos clínicos de interesse dos fisioterapeutas não devem se reduzir apenas ao diagnóstico médico, mas principalmente àqueles decorrentes do impacto das doenças ou das condições de saúde na vida das pessoas (Classificação Internacional de Funcionalidade – CIF).

Resumindo:
1- Pensar para a tomada de decisões: Leitura tanto de pesquisas primárias publicadas em periódicos de boa qualidade quanto de seções de análise crítica da literatura.
2- Demonstrem que seus diagnósticos e intervenções têm evidências científicas: basear o tratamento ou a pesquisa em estudos primários de boa qualidade metodológica, revisões sistemáticas, metanálises e outras formas de síntese de pesquisa sobre efeitos dos tratamentos, testes diagnósticos e prognósticos.
3- Pesquisa realizada dentro de preceitos científicos e essa pesquisa deve ser passível de repetição: estruturar e fazer a pesquisa de tal forma que outros poderão repeti-la aumentando assim, o nível de evidência.
4- Mais estudos na área: somar-se à comunidade AQUÁTICA na produção de trabalhos.

Referências
CAVALCANTE, A.B.; SILVA, E. Saúde baseada em evidências. Einstein, v. 5, n.4, p. 109-111. 2007.
DIAS, R.C.; DIAS, J.M.D. Prática baseada em evidências: uma metodologia para a boa prática fisioterapêutica. Fisioterapia em Movimento, v. 19, n.1, p. 11-16. 2006.
SANTOS, J.P.M.; MOYA, C.A.; SOUZA, G.P. A fisioterapia como ciência em evidências. Revista Hórus, V.4, N.2, P. 100-109. 2010.


Lílian de Fátima Dornelas


Resposta 3: Olá Marcelo, fico feliz pela participação no nosso blog.

Estive no congresso de Salvador e participei levando 04 posteres. Concordo com você quando diz que estamos ainda um pouco longe da evidência científica, digo isto em âmbito geral, mas quando pensamos em fisioterapia aquática acredito que um norte seguro, assim como na medicina, é criar linhas de pesquisas. Você começa com uma pergunta básica em um estudo pequeno e, partindo desta pergunta, direciona futuros estudos.

O importante neste momento é não perder a linha de raciocínio, pois este é um grande erro nosso: fazemos um estudo pequeno na graduação, outro estudo na pós graduação e nunca temos uma continuidade por diversos motivos.

Com certeza nesse estágio, onde o seu desejo é responder a uma pergunta, o fator primordial é você dividir o seu raciocínio com os demais colegas que estão interessados, não somente no seu trabalho, mas no que gira em torno dele, podendo assim participar e contribuir como o mesmo. Já que é muito difícil realizar um trabalho sozinho, este grupo pode ser multidisciplinar ou não. Nem todos precisam dominar o mesmo assunto, mas o interessante é unir neste grupo pessoas que tenham domínio de diferentes contextos, que podem contribuir para a pesquisa.

Quando pensamos em grau de recomendação e nível de evidência após a revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados, temos também nível A de evidência no tipo de estudo Ensaio Clínico Controlado Randomizado Duplo Cego. Acredito que este seria o ideal para sua pesquisa.

Muitas vezes o nosso pensamento está voltado para a linha acadêmica, mas falta a prática clínica, e esta por sinal é o fator primordial quando o nosso objetivo é suprir as necessidades do foco principal, o paciente. Então não posso deixar de te dizer que a evidência da prática clínica é fundamental. Temos que ter em mente que quando falamos de casos específicos é necessário traçar uma linha de raciocínio, ter resultados palpáveis, mensurados por escalas e testes específicos no momento pré e pós intervenção da abordagem terapêutica. Esta será a base para o direcionamento de uma pesquisa maior no caso do ensaio clínico controlado randomizado.

Acredito que este é o início de um mundo que temos que desvendar, mas depende muito da organização e delineamento do projeto de pesquisa.
Estou à disposição para futuras dúvidas.

Obrigado!
Douglas Martins Braga


Resposta 4: Este é um tema de grande relevância que merece ser discutido.

A prática baseada em evidência é um processo que é construído no decorrer do tempo, que teve início com a medicina baseada em evidência, descrita anteriormente no Blog.

A fisioterapia baseada em evidência, diferentemente da medicina, não possui pesquisas suficientes com nível de evidência I (evidência forte de, pelo menos, um estudo randomizado, controlado, de delineamento apropriado e tamanho adequado) para amparar a prática baseada em evidência. Porém, a fisioterapia baseada em evidência tem contribuído para a melhora da qualidade do atendimento fisioterapêutico, atualmente baseado em conhecimento científico e também estimula os profissionais a realizarem mais pesquisas científicas. Outro ponto importante, é que o profissional precisa avaliar criticamente a validade das informações científicas para amparar sua tomada de decisões no planejamento clínico, pois nem todos os estudos são bem desenvolvidos metodologicamente.

Com relação à evidência científica da fisioterapia aquática podemos exemplificar com uma pesquisa sobre o tema no Trip Database - Clinical Search Engine, um banco de dados que possui uma ferramenta de pesquisa clínica projetada para permitir que os profissionais da saúde possam identificar rapidamente a evidência clínica de alta qualidade das pesquisas para a prática clínica. Este banco de dados foi fundado por médicos em 1997 para responder rapidamente as perguntas clínicas utilizando os princípios da medicina baseada em evidência. A figura abaixo nos mostra esta pesquisa neste banco de dados. A coluna da esquerda mostra os estudos encontrados e a força de evidência de cada um, os em cor verde são os com força de evidência mais alta como as revisões sistemáticas. Foram encontradas 110 pesquisas com boa evidência científica, contendo 10 revisões sistemáticas sobre fisioterapia aquática, sendo 2 para lombalgia, 1 para dor, 4 para osteoartrite, 1 para efeito cardiorrespiratório e 1 para artrite reumatóide juvenil. As conclusões das revisões sistemáticas, de uma forma geral, são que há alguma evidência científica para apoiar a fisioterapia aquática nestas alterações, porém, mais pesquisas são necessárias para melhor quantificar estes benefícios.

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Acredito que estamos caminhando para alcançarmos as evidências científicas na fisioterapia aquática, porém este é um processo que demanda tempo. Atualmente, temos poucos estudos controlados randomizados nessa área, dificultando as conclusões nas revisões sistemáticas. Podemos concluir também que são necessários futuros estudos com grupos de pacientes bem definidos e com follow up de resultados em longo prazo.

Renata D’ Agostini Nicolini


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